Страхование

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Федерального закона от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон). Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских организаций и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране. Закон предусматривает дальнейшее повышение роли системы обязательного медицинского страхования в области охраны здоровья граждан Российской Федерации и последовательное расширение сферы ее деятельности. В Законе определены требования и закреплены права и обязанности медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования. В соответствии с Законом к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования отнесены, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. В 2014 году в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования Московской области включена 374 медицинская организация, из них:

• муниципальных медицинских организаций – 227;
• государственных медицинских организаций Московской области – 27;
• медицинских организаций федерального подчинения – 60;
• медицинских организаций других министерств и ведомств – 18;
• частных медицинских организаций – 42.

В 2014 году в реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования участвуют 9 страховых медицинских организаций (Реестр СМО):

• ООО «СМК РЕСО-Мед»
• ЗАО «МАКС-М»
• ООО «МЕДСТРАХ»
• ОАО СМК «Милосердие и благополучие»
• ОАО «МСК «УралСиб»
• ЗАО «ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ»
• ОАО «РОСНО-МС»
• ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»
• ООО «РГС-Медицина»

Количество застрахованных лиц по состоянию на 01.01.2014 составило 7,9 млн. человек

Полный список пунктов выдачи полисов ОМС можно посмотреть здесь.

Общие положения В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи, в соответствии со ст. 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Правительством Российской Федерации утверждается Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в рамках которой устанавливаются:

• перечень форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;
• перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;
• категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;
• базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;
• средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты;
• требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности медицинской помощи.

В соответствии со ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и:

• определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи;
• устанавливает требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Московская областная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2014 год разработана в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 18.10.2013 № 932 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» и утверждена Постановлением Правительства Московской области от 25 октября 2013 № 876/43 (в ред. постановлений Правительства МО от 11.02.2014 № 46/4, от 26.05.2014 № 384/17). Московская областная программа обязательного медицинского страхования (далее – Программа ОМС) является составной частью Московской областной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и разработана Комиссией по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования (ст. 36 п. 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»), утвержденной постановлением Правительства Московской области от 06 февраля 2012 № 129/4 «О Комиссии по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования» В рамках Программы ОМС в 2014 году оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь (включая отдельные виды высокотехнологичной медицинской помощи) при различных заболеваниях и состояниях, за исключением социально – значимых: заболевания передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекция и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения, в том числе связанные с употреблением психоактивных веществ. Дополнительно к базовой программе обязательного медицинского страхования оказываются:

• скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации) при психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанные с употреблением психоактивных веществ;
• медицинская помощь больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами, в условиях дневного стационара, включая специфическую противовирусную терапию;
• отдельные виды высокотехнологичной медицинской помощи застрахованным лицам, имеющим место жительства в Московской области:
  • коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца (код Международной классификации болезней МКБ-10: I20.1, I20.8, I25);
  • терапевтическое, хирургическое и комбинированное лечение злокачественных новообразований молочной железы, предстательной железы, шейки матки (код Международной классификации болезней МКБ-10: C50.0-C50.6, C50.8, C50.9, C53.0, C53.1, C53.9, C61);
  • эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедра (код Международной классификации болезней МКБ-10: S72.0, S72.1, S72.2).

За счет средств ОМС осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), проведению программного гемодиализа, а также медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях. Стоимость Московской областной программы обязательного медицинского страхования на 2014 год составляет около 75 млрд. руб.

Полис обязательного медицинского страхования является документом, подтверждающим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, и на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (статьи 16, 45 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон)). С 01.05.2011 страховые медицинские организации выдают полисы обязательного медицинского страхования единого образца по заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011г. №158Н (далее – Правила). Согласно Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н выдача полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу осуществляется в форме бумажного бланка (бумажный полис), в форме пластиковой карты с электронным носителем (электронный полис) и в форме электронного полиса в составе универсальной электронной карты (УЭК). В день получения заявления страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (п.34 Правил). Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи (п.37 Правил). Страховая медицинская организация обязана обеспечить выдачу полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу в срок, не превышающий срока действия временного свидетельства, а также информировать застрахованное лицо о необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования (п.50 Правил). Полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу указанного Федерального закона (до 01.01.2011), являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца, независимо от статуса застрахованного лица (работающий/не работающий) (ст.51 Закона). При обращении за медицинской помощью, застрахованное лицо обязано предъявить полис обязательного медицинского страхования. Экстренная медицинская помощь оказывается гражданам без предъявления полиса ОМС. (п.1 ч.2 ст.16 Закона) Согласно Федеральному закону от 27.07.2010 №210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» с 01 января 2013 года на территории Российской Федерации уполномоченными организациями субъектов РФ по заявлениям застрахованных лиц в пунктах приема заявлений и выдачи универсальных электронных карт осуществляется выдача УЭК, имеющих федеральное электронное приложение – полис ОМС. С 01 января 2014 года УЭК будут изготовлены гражданам, не подавшим до 01 января 2014 года заявления о выдаче им УЭК, а также не обратившимся с заявлением об отказе от получения этой карты в соответствии с установленным порядком в субъекте РФ. Адреса пунктов приема заявлений и выдачи универсальной электронной карты уполномоченной организации Московской области ОАО «УЭК МО» размещены на сайте www.uecmo.ru. В случае отказа в получении УЭК полисы ОМС, выданные застрахованным лицам до 01.01.2011, действуют до замены их на полисы ОМС единого образца.

Право застрахованного лица на выбор медицинской организации и врача 

В соответствии со статьей 16 главы 4 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и статьей 21 главы 4 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в российской Федерации» при оказании медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования застрахованные лица имеют право на выбор врача, а также на выбор медицинской организации.

Выбор медицинской организации

Выбор медицинской организации осуществляется:

• при получении первичной медико-санитарной помощи* застрахованное лицо выбирает медицинскую организацию из медицинских организаций участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах территории страхования не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания);
• при получении специализированной медицинской помощи** в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в плановом порядке выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача;
• при оказании медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории страхования выбор медицинской организации осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти.

Порядок выбора гражданином медицинской организации определен приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 апреля 2012 № 406н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Выбор врача Выбор врача: врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера осуществляется в выбранной медицинской организации с учетом его согласия и не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. № 543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»). Выбор осуществляется путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с установленным законодательством порядке. При выборе медицинской организации и врача застрахованные лица имеют право на получение информации в доступной форме:

• о медицинской деятельности, осуществляемой медицинской организацией;
• о врачах, их уровне образования и квалификации.

Информация размещается на собственных информационных стендах и на официальных интернет-сайтах медицинской организации.

* Первичная медико-санитарная помощь включает лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок и профилактических осмотров, диспансерному наблюдению женщин в период беременности, здоровых детей и лиц с хроническими заболеваниями, предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан, а также осуществление других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам.

** Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» застрахованные граждане имеют право на:

• выбор страховой медицинской организации (далее именуется – СМО) путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития от № 158 н;
• замену СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.

Выбор (замена) СМО

Выбор СМО осуществляется гражданином путем подачи в СМО лично или через своего представителя заявление о выборе СМО в связи:

• со сменой места жительства (ГРАЖДАНИН ОБЯЗАН ОСУЩЕСТВИТЬ ВЫБОР СМО в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин)
• с правом выбора СМО (в случаях: выбор СМО осуществляется впервые, выбор СМО для новорожденных детей)

Замена СМО осуществляется гражданином путем подачи в СМО лично или через своего представителя заявление о выборе СМО в связи:

• с правом выбора один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября;
• со сменой места жительства в случае отсутствия СМО;
• с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им

Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.

До достижения ребенком совершеннолетия СМО выбирается одним из его родителей или другим законным представителем.

Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее.